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府谷县2021年城乡居民基本医保政策简介

发布者: P妞 | 发布时间: 2021-4-21 08:39| 查看数: 7928| 评论数: 0|帖子模式

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府谷县2021年城乡居民基本医保政策简介

一、城乡居民参保后按自然年度享受住院、普通门诊、门诊慢特病基本医疗保障待遇,每人每年最高支付限额18万元,不做年度结转。

二、住院报销:市内一级医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)设置为200元、400元,二级医疗机构设置为600元、800元,三级医疗机构设置为1500元、2000元。市外医疗机构一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、2000元、3500元。参保居民在市内一级、二级、三级医院住院报销比例分别为80%、75%、58%,在市外一级、二级、三级医院住院报销比例分别为60%、50%、40%。

三、门诊统筹:仅限参保地乡镇卫生院、村卫生室开展,支付比例分别为60%、70%,每人每年基金支付限额为100元,参保居民确认为糖尿病、高血压的患者,普通门诊用药保障 每人每年限额为200元。已经享受门诊慢特病待遇的“两病”患者,不得同时享受“两病”普通门诊待遇。

四、门诊慢特病:经鉴定同时患两种或两种以上疾病的,在最高限额疾病标准的基础上增加500元。

Ⅰ类年度支付限额500元(6种)。肝硬化(代偿期)、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

Ⅱ类年度支付限额1000元(20种)。结核病(包括肺结核、骨结核、肠结核)、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝炎活动期(包括乙肝、丙肝)、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。

Ⅲ类年度支付限额2000元(27种)。生长激素缺乏症、重性精神疾病(精神分裂症、偏执型精神病、分裂情感性精神病、双相障碍、躁狂症、抑郁症)、系统性硬化病(硬皮病)、干燥综合症、股骨头坏死、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全(代偿期)、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎、耐药结核病、帕金森综合症。

Ⅳ类年度支付限额3000元(3种)。系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜。

Ⅴ类年度支付限额5000元(2种)。慢性肾功能不全(失代偿期非透析)、肝硬化(失代偿期)。

Ⅵ类年度支付限额30000元(7种)。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、艾滋病、进行性肌营养不良症(强直性肌营养不良症)等疾病。

报销比例:第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ类门诊慢特病支付比例在村卫生室(社区卫生服务站)(限度限额300元)、乡镇卫生院、二级及以上(市外医疗机构、慢特病定点药店)支付比例分别为70%、60%、55%。

Ⅶ类恶性肿瘤(放化疗)。年度只设一次起付金,市内定点医疗机构为2000元,市外定点医疗机构为5000元。门诊放疗、住院化疗费用按就诊医疗机构住院支付比例支付。恶性肿瘤靶向治疗药,费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计,按规定享受待遇。

Ⅷ类器官移植(术后服用国产抗排斥药)。年度只设一次起付金,标准为2000元。药品费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计,按规定享受待遇。

Ⅸ类苯丙酮尿症和四氢生物碟呤缺乏症

苯丙酮尿症(PKU)和四氢生物碟呤缺乏症(BH4D)的保障范围为门诊医疗及治疗性食品药品费用,支付比例为70%;苯丙酮尿症(PKU)年度限额0-3周岁、4-14周岁、15-18周岁分别为1.5万元、1.7万元、2万元;四氢生物碟呤缺乏症(BH4D)年度限额0-3周岁、4-14周岁、15-18周岁分别为1.6万元、1.8万元、2万元。定点医疗机构:陕西省妇幼保健院、榆林市妇幼保健院。

✱未列入上述病种范围但确需长期门诊治疗的疾病,经医疗保障部门组织专家联评后纳入慢特病管理,具体待遇标准另行制定。

Ⅹ类高血压和糖尿病

①糖尿病、高血压(3级)伴有心脑肾并发症的患者,每人每年补助限额为1000元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者,每人每年补助限额为2000元。②定点机构。市内外各级定点医疗机构和市内确定的慢保定点药店。③补助办法。村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、其他医疗机构补助比例分别为70%、60%、55%。

慢病申请:患有上述疾病的参保居民,携带身份证、病历相关资料和照片(二寸1张)到县医疗保险经办中心(府谷县新区社保大楼二楼)办理。提供二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的,可直接办理。通过鉴定的慢病患者从鉴定之日起享受待遇,有效期为2年。期满的由县医疗保险经办中心负责审核,审核通过的有效期延续2年(后同)。

慢病报销流程:市内定点医疗机构实行直通车报销,市外非直通车就诊的携带报销资料(发票、处方、检查/化验报告单、门诊病例、身份证、信用社银行卡等)到县医疗保险经办中心办理。

五、相关政策

①城乡基本医疗保险按普通住院并非床位费标准支付,实行最高限额,三级32元/日/床,二级25元/日/床,一级18元/日/床。实际床位费低于支付标准的,以实际床位费纳入支付范围;高于支付标准的,超出部分由参保人员自付。②参保居民在入院前72小时内的与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用,入院后病历中有记载的,纳入该次住院支付范围③医用耗材支付标准:单价在1000元以下的(含1000元)全额纳入支付范围;单价在1000元-5000元(含5000元)之间的,按80%纳入支付范围;单价在5000元-20000元(含20000元)之间的,按70%纳入支付范围;单价在20000元以上的,按60%纳入支付范围。④医疗检查检验项目支付标准:单价在400元以下的(含400元)全额纳入支付范围;单价在400元-5000元(含5000元)之间的,按80%纳入支付范围;单价在5000元以上的,按70%纳入支付范围。⑤新生儿参保:户籍在我县的新生儿出生当年不缴费,但应在出生90天内以自然人身份到医保经办中心办理参保登记,参保后按规定享受当年城乡居民医保待遇,下一年度以自然人身份办理参保缴费。

府谷县医疗保障局

2021年4月

来源:府谷县融媒体中心

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